We hebben al medicijnen voor de behandeling van het cytokinestormsyndroom, de immuunreactie die velen doodt die aan Covid-19 sterven.
Door Randy Cron en W. Winn Chatham 12 maart 2020, 15:20 EDT
Een arts leest de CT-scanbeelden van een patiënt in een tijdelijk ziekenhuis voor de COVID-19-patiënten in Wuhan, China, 5 maart 2020. Studies uit China suggereren dat het voor veel patiënten die sterven aan Covid-19 mogelijk een cytokine-storm is syndroom, in plaats van het virus zelf, dat de dodelijke klap uitdeelt. Barcroft Media via Getty Images
Het is nog niet duidelijk wat het sterftecijfer van Covid-19 zal zijn, hoewel de beste schatting op dit moment is dat het ongeveer 1 procent is, 10 keer dodelijker dan seizoensgriep.
Kritisch belangrijke onderzoeken die uit China komen, suggereren dat voor veel patiënten die sterven aan Covid-19, het misschien hun eigen immuunsysteem is, en niet het virus zelf, dat de dodelijke slag toebrengt. Dit wordt een cytokine-storm genoemd.
Tijdens een cytokinestorm verwoest een overmatige immuunreactie gezond longweefsel, wat leidt tot acute ademnood en falen van meerdere organen. Onbehandeld, cytokine-storm-syndroom is meestal dodelijk. Patiënten in andere onderzoeken die het cytokine-storm-syndroom ontwikkelden na virale triggers, bezaten vaak ironisch genoeg subtiele genetische immuunafwijkingen die resulteerden in de ongecontroleerde immuunrespons.
In de afgelopen twee decennia is er veel geleerd over de diagnose en behandeling van cytokine-stormsyndromen. In de frontlinie van de Covid-19-reactie is het van cruciaal belang dat medische professionals zich bewust zijn van het syndroom en bereid zijn het te identificeren en te behandelen.
Deze voorbereidingshandeling kan het aantal sterfgevallen als gevolg van Covid-19 aanzienlijk helpen verminderen. Bij de behandeling van cytokine-stormen veroorzaakt door andere ziekten, zoals andere virale infecties en auto-immuunziekten, is het sterftecijfer onder patiënten die lijden aan een cytokine-storm teruggebracht tot slechts 27 procent.
Totdat vaccins voor het nieuwe coronavirus beschikbaar zijn, waarschijnlijk over een jaar of meer vanaf nu, is het mogelijk dat miljoenen mensen over de hele wereld besmet raken. Dit komt gedeeltelijk door minimale vroege symptomen bij tot 80 procent van degenen die besmet raken.
Echter, schijnbaar milde gevallen van Covid-19 kunnen overgaan in ernstigere gevallen waarbij de onderste longen betrokken zijn en tot 20 procent van de symptomatische nieuwe coronavirus-geïnfecteerde personen heeft ziekenhuisopname nodig, waarbij 5 procent in het algemeen intensieve zorg nodig heeft. Hoewel personen die ouder zijn of die onderliggende chronische gezondheidsproblemen hebben, een hoger risico op sterfte lopen, zijn jongere, voorheen gezonde mensen ook bezweken aan ernstige Covid-19.
Cytokine-stormsyndromen hebben vele namen, maar ze delen de pathologie van een te actieve immuunrespons die leidt tot vaak fataal multi-orgaandisfunctie-syndroom (MODS). De risicofactoren waarom sommige voorheen gezonde personen dodelijk ziek worden, blijven onbekend. Er zijn waarschijnlijk gastheerfactoren, waaronder genetische mutaties die individuen een hoger risico opleveren. Totdat de risicofactoren bekend zijn, zal de medische gemeenschap die Covid-19-patiënten uitsluitend moeten behandelen op basis van de ernst van hun ziekte.
Hoe screenen op cytokine-storm-syndroom bij zieke patiënten
Terwijl nieuwe en herbestemde antivirale therapieën worden onderzocht om Covid-19 te behandelen, hebben die personen met het cytokine-storm-syndroom ook behandeling van de overdreven actieve immuunrespons nodig. In deze situaties kan een overactieve immuunreactie dodelijk zijn. Alle Covid-19-patiënten die ziek genoeg zijn voor ziekenhuisopname, moeten een goedkope, snelle en gemakkelijk verkrijgbare serumferritine-bloedtest krijgen. Inderdaad, recentelijk zijn verhoogde serumferritinewaarden gemeld bij Chinese ziekenhuispatiënten met Covid-19. Dit is een goede eerste screeningstool voor de mogelijkheid van een cytokinestormsyndroom bij zieke patiënten met hoge koorts.
De vraag blijft dan hoe een cytokine-stormsyndroom het beste kan worden behandeld als het eenmaal is geïdentificeerd. De behandelend arts wordt vaak tussen een rots en een harde plek geplaatst. Corticosteroïden kunnen krachtig brede immunosuppressiva zijn, en ze zijn goedkoop en overal ter wereld gemakkelijk verkrijgbaar. Het kan echter beangstigend zijn voor een arts om een ernstig zieke, geïnfecteerde persoon te behandelen met zo’n krachtige en brede immuunonderdrukking.
We hebben al medicijnen voor de behandeling van door virussen veroorzaakte cytokine stormsyndroom
Met de ontwikkeling van biologische therapieën voor een verscheidenheid aan reumatische, oncologische en andere aandoeningen, zijn er nu nieuwe benaderingen voor het behandelen van de immuunrespons beschikbaar. Deze zeer gerichte geneesmiddelen gaan achter een of enkele ontstekingsmoleculen aan, inclusief cytokines, zonder de algemene immuunonderdrukking die wordt veroorzaakt door corticosteroïden en andere relatief niet-selectieve immuunonderdrukkers.
Onlangs is een aantal specifieke anti-cytokinebenaderingen effectief gebleken bij de behandeling van een verscheidenheid aan cytokine-stormsyndromen, waaronder die welke door virussen worden veroorzaakt. Deze omvatten geneesmiddelen die gericht zijn op interleukine-1 (IL-1), IL-6, IL-18 en interferon-gamma. Hoewel gerandomiseerde onderzoeken nodig zijn om te bevestigen welke van deze therapieën, indien aanwezig, effectief met Covid-19 geïnfecteerde patiënten met het cytokine-stormsyndroom zullen behandelen, is onlangs gemeld dat IL-6-blokkade in China in gebruik is, met succesvolle resultaten bij sommige individuen dit ontvangen als onderdeel van hun behandeling.
Terwijl we werken aan het voorkomen van toekomstige uitbraken van dodelijke coronavirusinfecties met vaccinontwikkeling en het ontdekken van nieuwe of herbestemde antivirale geneesmiddelen om het virus te behandelen, moeten we ook alle kennis waarover we beschikken gebruiken om die patiënten te behandelen die het grootste risico lopen te overlijden – inclusief van door Covid-19 geïnduceerde cytokinestormen. Om dit te laten gebeuren, moet de medische gemeenschap zich eerst bewust zijn van de mogelijkheid, vervolgens de diagnose stellen en tenslotte geïnfecteerde personen behandelen met te actieve immuunreacties die schadelijk, zo niet dodelijk, onbehandeld blijven. Dit zou moeten helpen de levens te redden van die ongelukkige individuen die het risico lopen op het Covid-19-geïnduceerde cytokine-storm-syndroom.
Randy Q. Cron, MD, PhD, is een professor in kindergeneeskunde en geneeskunde en directeur van de afdeling Kinderreumatologie aan de Universiteit van Alabama in Birmingham. In november 2019 publiceerde hij het Cytokine Storm-syndroom, het eerste speciale leerboek over cytokine-stormen.
W. Winn Chatham, MD, is een professor in de geneeskunde, klinische immunologie en reumatologie; senior wetenschapper bij het Comprehensive Arthritis, Musculoskeletal, Bone and Autoimmunity Center (CAMBAC); en directeur van Rheumatology Clinical Services aan de University of Alabama in Birmingham